Regimurile cvadruplete creează o nouă perspectivă pentru terapia de secvențiere

Peisajul în evoluție pentru tratarea pacienților cu mielom multiplu a înregistrat îmbunătățiri semnificative pentru pacienți, oferindu-le opțiuni mai bune. Unul dintre regimurile cheie adăugate acestui peisaj este utilizarea unui nou regim de cvadrupleți.

Tratarea pacienților cu mielom multiplu a suferit modificări semnificative în ceea ce privește modul în care medicii pot ordona tratamentul pacienților într-un mod mai personalizat. În special, noile terapii combinate au deschis o cale promițătoare pentru gestionarea bolii în timp.

În 1997, talidomida (Thalomid) a fost utilizată pentru prima dată pentru a trata pacienții cu mielom multiplu și după studii clinice extinse a fost apoi aprobată, în combinație cu dexametazonă, în 2006.1 Conform Fundației Internaționale pentru Mielom, acesta a fost primul medicament nou eficient pentru tratarea pacienților cu mielomul multiplu în decenii și a contribuit la lansarea unei noi ere a unor terapii noi în spațiu, deschizând calea pentru utilizarea mai multor agenți imunomodulatori, cum ar fi lenalidomida (Revlimid) și pomalidomida (Pomalyst). Mai mult, aprobările acestor agenți au condus la utilizarea altor terapii, inclusiv chimioterapie, inhibitori de export nuclear, conjugați anticorp-medicament, anticorpi monoclonali și inhibitori de proteazom. Un standard de îngrijire care acum un deceniu părea mai puțin imediat în acest spațiu.

„Timp de destul de mulți ani, regimurile de tripleți au fost considerate standard de îngrijire și timp de mulți ani, cel mai frecvent regim care a fost folosit a fost un regim de tripleți. [consisting of] lenalidomidă, bortezomib [Velcade]și dexametazonă [RVd]și a avut o rată de răspuns mare. Cu toate acestea, studiul GRIFFIN [NCT02874742] a introdus anticorpul monoclonal daratumumab [Darzalex] în față [in comparison to the triplet therapy RVd] și s-a dovedit a avea un răspuns mult mai robust”, a spus Santhosh K. Sadashiv, MD, într-un interviu pentru Targeted OncologyTM.

Acum, clinicienii caută să extindă regimurile tradiționale de tripleți la regimuri de cvadrupleți. Potrivit Societății Americane de Cancer, este de preferat să folosiți cel puțin 2 sau 3 tipuri diferite de medicamente în combinație între ele, deoarece studiile continuă să arate eficacitatea acestei abordări.2

Clinicienii pot alege dintre toate regimurile disponibile pe baza caracteristicilor pacientului și bolii, cum ar fi stadiul bolii lor, vârsta lor, funcția rinichilor și răspunsul la terapiile anterioare, permițând o abordare mai personalizată pentru fiecare pacient.

Eficacitatea cu regimuri cvadruplete

Studiul GRIFFIN a arătat rezultate promițătoare pentru terapia cvadrupletă cu daratumumab plus RVd (D-RVd) pentru pacienții eligibili pentru transplant cu mielom multiplu (NDMM) nou diagnosticat.3 Obiectivul principal a fost evaluarea ratei stricte de răspuns complet (RC) la sfârșitul consolidării post-transplant de celule stem autologe (ASCT) și pacienții din brațul D-RVd au avut o rată de CR mai mare de 42,4%, comparativ cu 32% în brațul triplet (odds ratio). [OR], 1,57; 95% CI, 0,87-2,82, P = .068).

Acest lucru a îndeplinit, de asemenea, α unilateral prespecificat de 0,10, iar la o medie de urmărire de 22,1 luni, CR strict s-a adâncit pentru pacienții aflați în D-RVd la 62,6% față de 45,4% în brațul RVd (P = .0177). Ratele negative ale bolii reziduale minime (MRD) au fost, de asemenea, mai bune în brațul cvadruplet decât în ​​brațul triplet la 51% față de 20,4%, respectiv (P < .0001).

„În ceea ce privește pacienții, aceasta înseamnă că putem obține un răspuns mai rapid și mult mai profund, ceea ce ajută și s-a dovedit a avea un beneficiu în supraviețuirea generală”, a explicat Sadashiv, un hematolog la Spitalul General Allegheny. „[Moreover,] toxicitatea nu a fost cu mult diferită de trecerea de la regimul triplet la regimul cvadruplet. Deci, acesta pare să fie actualul, aproape standardul de îngrijire, cu excepția cazului în care există alte probleme care ar putea împiedica utilizarea [it in certain patients].”

În timp ce rezultatele studiului GRIFFIN rămân impresionante, mulți clinicieni se uită la regimurile triplete ca elemente de bază ale tratamentului pentru pacienții cu mielom multiplu. Dar cu privirea către viitorul regimurilor de cvadrupleți, marele studiu internațional de fază 3 Perseus [NCT03710603] este în curs de desfășurare pentru a evalua în continuare combinațiile cvadruplete versus triplete examinate în studiul GRIFFIN. Aceste rezultate ar putea oferi dovezi suplimentare pentru utilizarea D-RVd ca standard potențial de îngrijire la pacienții nou diagnosticați cu mielom multiplu.

Secvențierea și managementul tratamentului în mielomul multiplu

Secvențierea depinde de mai mulți factori pentru fiecare pacient în parte, împreună cu diagnosticul lor, inclusiv nivelul de fitness, vârsta, răspunsul la tratamentul anterior și preocupările privind toxicitățile suprapuse, a explicat Sadashiv. Aceste abordări pot fi, de asemenea, modificate în funcție de povara de boală a pacienților. De exemplu, pacienții pot avea o progresie a bolii doar în proteinele lor, dar este posibil să nu prezinte alte simptome clinice, ceea ce ar permite clinicienilor să utilizeze o abordare mai puțin agresivă. Cu toate acestea, a adăugat Sadashiv, dacă boala pacientului este mult mai agresivă, atunci este important să se potrivească cu tratamente precum chimioterapia care a dus la un răspuns rapid.

„În general, dacă întrebați un specialist în mielom, acesta va spune că un pacient ar trebui să primească toate tratamentele disponibile, atâta timp cât nu există toxicități care se suprapun”, a spus el. „[There’s no ways that entirely avoid challenges]dar poate doriți să mențineți toți acești factori în loc.”

Urmărirea tuturor acestor tratamente devine primordială, deoarece pacienții pot deveni copleșiți de numărul de agenți dintr-un regim și de scopul specific al fiecăruia, motiv pentru care defalcarea lor medicament cu medicament poate fi utilă.

Într-un interviu cu Targeted OncologyTMPrerna Mewawalla, MD, a discutat despre modul în care aceste regimuri complicate ar trebui să fie împărțite la pacienți în funcție de durata ciclului de tratament, numărul de medicamente din regim și datele relevante despre care trebuie să știe pentru regimurile cvadruplete. Mai mult, ea a explicat că este important să discutăm fiecare medicament separat și să le oferim un calendar pentru schemele complicate, astfel încât să știe exact la ce să se aștepte și când.

Secvențierea se schimbă pentru pacienți în funcție de boala lor. De exemplu, la pacienții cu NDMM, o analiză a mai multor studii a concluzionat că tratamentele ar trebui să ofere cel mai bun echilibru între eficacitate și siguranță și costul tratamentului, dar aceste tratamente pot varia în funcție de biomarkerii pacientului pentru a-și identifica factorii de risc4. , pacienții cu boală recidivă/refractară pot ajunge la tratamente mai jos pe liniile de terapie, făcându-i pe clinicieni să se concentreze mai mult pe siguranță decât pe liniile anterioare.

Secvențierea tratamentului pacienților pe baza factorilor de boală

Un alt factor care ar putea schimba abordarea tratamentului este dacă un pacient este eligibil sau neeligibil pentru transplant. Eligibilitatea este importantă, deoarece aceasta determină ce tratament de inducție va fi necesar pentru acei pacienți care optează pentru ASCT, în timp ce cei care evită tratamentul ASCT vor trebui fie să meargă direct la regimuri de inducție care conțin alchilatori, fie la regimuri de inducție fără alchilatori în loc de terapiile de inducție tipice. . În ambele cazuri, utilizarea lenalidomidei și dexametazonei a crescut doar deoarece studiile au arătat rate de răspuns promițătoare cu Rd continuă înlocuind utilizarea melfalanului, prednisonului și talidomidei.

Cu toate acestea, alegerea tratamentului în aceste cazuri nu se reduce adesea la o singură alegere de regim, deoarece sunt disponibile mai multe opțiuni pentru fiecare populație de pacienți. Acest lucru face ca pacienții să fie îndrumați devreme către un centru de transplant, dacă este posibil, pentru a le discerne eligibilitatea, a explicat Mewawalla, deoarece va permite o decizie mai clară cu privire la terapia de primă linie. În plus, este important să aveți un specialist în mielom multiplu implicat în secvențierea deciziilor de tratament, dacă este posibil, pe lângă medicul oncolog comunitar, pentru a rămâne la curent cu și pentru a utiliza cel mai bine cele mai noi scheme de tratament.

„(Acest lucru v-ar ajuta) să alegeți tratamentul de primă linie și să întrebați „Este în regulă să utilizați doar RVd? Ar trebui să folosim D-RVd, pe baza riscului, a stării de performanță etc.’”, a spus Mewawalla, care este directorul medical de afereză la Allegheny Health Network. „Sesizarea ar trebui să aibă loc de îndată ce cineva este diagnosticat. Ei pot, desigur, să se întoarcă pentru a-și lua tratamentul la nivel local, dar doar pentru a ajuta la ghidarea tratamentului, cred că este important să fie implicat un specialist în mielom foarte, foarte devreme.”

Considerațiile de secvențiere a tratamentului se schimbă, de asemenea, pe măsură ce pacienții depășesc tratamentul de consolidare și de primă linie și potențialele recidive sau devin refractari la tratament. Într-un studiu publicat în Jurnalul de Oncologie Clinicăcercetătorii au analizat eficacitatea secvențierii tratamentului care a inclus atât carfilzomib, cât și daratumumab, în ​​comparație cu cei fără.5

Ceea ce au descoperit a fost că pacienții recidivați/refractari cu mielom multiplu au avut un avantaj de supraviețuire fără progresie (PFS) față de cei care nu au primit aceste două tratamente. O PFS mediană de 126 de zile a fost observată la pacienții cărora li sa administrat daratumumab apoi carfilzomib și 190 de zile pentru pacienții cărora li sa administrat mai întâi carfilzomib apoi daratumumab. În comparație, pacienții tratați doar cu daratumumab au avut o SSP mediană de 104 zile, iar cei tratați doar cu carfilzomib au avut o SSP mediană de 117 zile. Mai mult, timpul până la răspuns a fost mai rapid în grupurile cu combinație la 39 de zile în grupul primul cu daratumumab, comparativ cu 88 de zile în grupul cu carfilzomib primul.

Discutarea secvențierii tratamentului ar trebui să ia în considerare și evenimentele adverse (EA) care ar fi asociate cu fiecare regim, chiar dacă datele sunt în favoarea acestuia. De exemplu, pacienții cu un factor de risc cardiac trebuie să fie atenți la carfilzomib, deoarece acesta a fost asociat cu incidența cardiotoxicității, iar clinicienii trebuie să cântărească starea curentă a pacientului cu eficacitatea unui regim care ar putea fi furnizat. Potrivit lui Mewawalla, acestea sunt considerații serioase înainte ca orice decizie de regim să fie luată.

„De asemenea, ceea ce văd când vine vorba de secvențierea medicamentelor este ce au avut ele înainte? Sunt refractari la ceea ce au avut înainte? Sunt încă sensibili la ceea ce au avut înainte, nu-i așa? [especially] sensibil la lenalidomidă vs refractar?” a elaborat Mewawalla. „Dacă sunt sensibili, pot folosi în continuare combinații precum daratumumab, lenalidomidă și dexametazonă. Dacă sunt refractare, atunci pot folosi daratumumab, bortezomib și dexametazonă.”

Drumul de urmat pentru tratamentul mielomului multiplu

Deoarece ultimul deceniu în domeniul mielomului multiplu a condus la dezvoltări majore și terapii noi, clinicienii se uită deja la următorul deceniu pentru a vedea cât de multe evoluții pot merge. Terapiile orale au ajutat să se asigure că pacienții pot avea tratamentul mai ușor disponibil. Un subiect pe care atât Mewawalla, cât și Sadashiv au făcut ecou în interviurile lor este că, alături de terapii mai puternice, EI pot fi tratate mai ușor cu noi intervenții și o mai bună înțelegere a practicilor de management.

Potrivit lui Sadashiv, pacienții ar trebui să înțeleagă că tratamentele actuale nu au aceeași intensitate a reacțiilor adverse ca și chimioterapia anterioară și este important să se abordeze preocupările obișnuite pe care le pot avea pacienții cu tratamentele în stilul chimioterapiei. În plus, acei pacienți ar trebui informați că tratamentele actuale pot oferi pacienților mai multe speranțe dacă sunt necesare linii suplimentare de terapie. Potrivit lui Mewawalla, există încă speranța de a lua în considerare liniile a cincea și a șasea de tratamente cu terapii noi și că mai multe sunt pe cale.

„Dacă ești medic, ai mult mai multe de oferit pacientului. Deci, este foarte reconfortant, deoarece este întotdeauna foarte greu să-i spui pacientului că nu ai altă opțiune”, a concluzionat Sadshiv. „Apar mult mai multe opțiuni, care sunt ușor de tolerat și sperăm că vom putea vindeca mielomul în curând.”

Referințe

1. Thalomid (talidomidă) pentru tratamentul mielomului. Fundația Internațională pentru Mielom. 1 august 2019. Accesat 18 martie 2022. https://bit.ly/3txc3tv

2. Tratarea mielomului multiplu: terapie medicamentoasă pentru mielom multiplu. Societatea Americană de Cancer. 6 decembrie 2021. Accesat 18 martie 2022. https://bit.ly/3NhKVXm

3. Voorhees PM, Kaufman JL, Laubach J, et al; Anchetatorii studiului GRIFFIN. Daratumumab, lenalidomidă, bortezomib și dexametazonă pentru mielom multiplu nou diagnosticat eligibil pentru transplant: studiul GRIFFIN. Sânge. 2020;136(8):936-945. doi:10.1182/blood.2020005288

4. Mateos MV, San Miguel JF. Managementul mielomului multiplu la pacientul nou diagnosticat. Hematologie Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):498-507. doi:10.1182/asheducation-2017.1.498

5. Tungesvik A, Sudalagunta P, Huang J, et al. Modele de secvențiere a tratamentului pentru mielomul multiplu refractar recidivat (RRMM) în era noilor terapii într-o instituție cu un singur centru. J Clin Oncol. 2019;37(suppl 15):e19513. doi:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.e19513

Leave a Comment

Your email address will not be published.