Noile linii directoare HF includ terapie „Quad”, terminologie ajustată

Noile linii directoare privind insuficiența cardiacă (IC) lansate în această săptămână de trei societăți nord-americane au avut multe de făcut, având în vedere completările semnificative, chiar de schimbare de paradigmă, la opțiunile de tratament disponibile în ultimii câțiva ani.

Peisajul include acum atât terapii medicamentoase noi, cât și reutilizate, care beneficiază aproape fără a ține cont de fracția de ejecție (FE), și urgența bazată pe dovezi de a implica pacienții de la început cu cel puțin patru clase de medicamente de bază, așa-numita terapie cvadruplă.

Documentul ghid oferă o foaie de parcurs pentru navigarea acestor probleme cheie și multe altele și utilizează unele tactici creative. Acestea includ introducerea etichetelor favorabile pentru generalist pentru cele patru etape tradiționale, dar denumite în mod obscur, ale severității IC care, se speră, vor avea o acoperire mai largă și vor extinde utilizarea terapiilor eficiente.

Introduce o terminologie suplimentară privind stadializarea bolii care caracterizează sindromul ca un continuum:

  • „Cu risc de IC” pentru stadiul A, aplicat la pacienții asimptomatici cu factori de risc precum diabetul sau hipertensiunea arterială, dar fără modificări cardiace cunoscute

  • „Pre-HF” pentru stadiul B, care adaugă modificări structurale cardiace sau peptide natriuretice crescute, încă în absența simptomelor

  • „IC simptomatică” pentru stadiul C, adică boala structurală cu simptome actuale sau anterioare

  • „IC avansat” pentru stadiul D, caracterizat prin simptome debilitante severe sau spitalizări repetate chiar și cu terapie medicală dirijată de ghid (GDMT)

Noii termeni ar trebui să fie „mai ușor de reținut și de utilizat de către medicii primari, precum și de către nespecialiști”, „și mai ușor de tradus pentru pacienți”, în comparație cu etichetele de stadializare exclusiv alfabetice care apar în ghidurile de mai bine de 15 ani, Biykem Bozkurt, MD, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, a spus theheart.org | Medscape Cardiologie.

Un accent pe „la risc de IC” și „pre-IC” în noul document poate ajuta eforturile de extindere a prevenirii primare a IC și gestionarea IC preclinice. Ghidul, a spus Bozkurt, include recomandări de tratament specifice pentru acele stadii incipiente.

Documentul actualizează și, uneori, introduce „recomandări pentru insuficiență cardiacă avansată, insuficiență cardiacă acută și comorbidități – în special pentru fibrilație atrială, deficiență de fier, apnee în somn, boala coronariană și boala valvulară”, a observat Bozkurt, precum și pentru cardiomiopatie. și IC legate de sarcină și chimioterapia cancerului. „Deci, este un ghid foarte cuprinzător”.

Bozkurt este vicepreședinte al comitetului de redactare a ghidului și a contribuit la introducerea ghidului la sesiunea științifică 2022 a Colegiului American de Cardiologie (ACC), desfășurată atât virtual, cât și în persoană la Washington, DC. Documentul, elaborat de ACC, American Heart Association (AHA) și Heart Failure Society of America (HFSA), a fost publicat la 1 aprilie în jurnalele emblematice ale societăților, Jurnalul Colegiului American de Cardiologie, Circulație, și Jurnalul insuficienței cardiacerespectiv. Acesta înlocuiește ghidul din 2013 de la ACC și AHA și actualizarea concentrată ACC/AHA/HFSA din 2017.

„Chiar trebuie să tratăm devreme și apoi trebuie să tratăm în mod corespunzător”, a subliniat Douglas L. Mann, MD, Școala de Medicină a Universității Washington, St. Louis, Missouri, într-un interviu. Mann, care nu a fost implicat în dezvoltarea noului ghid, a spus că este „entuziast” de noua terminologie de punere în scenă.

„Cred că este mai ușor de transmis mesajul că acești oameni chiar au nevoie de medicamente, vor beneficia de medicamente și, în unele cazuri, insuficiența cardiacă poate fi prevenită”, a spus el. „Sunt în favoarea a tot ceea ce îl simplifică și îl face mai ușor de interpretat de către medicii ocupați care nu sunt specialiști”.

Cu noua terminologie de stadializare și în alte moduri, ghidul pare să aprecieze cardiomiopatia ca o călătorie de la stadiile simptomatice preclinice la cele avansate – stadiul preclinic „la risc” se concentrează asupra prevenției primare – și gândirea actualizată privind clasificarea IC după EF.

De exemplu, există o nouă luare în considerare a „IC cu fracție de ejecție îmbunătățită” (HFimpEF), ceea ce sugerează că pacientul poate evolua de la IC cu FE redusă (HFrEF) la IC cu FE care este conservată (HFpEF) sau ușor redusă (HFmrEF) , sau vice versa.

Cu HFimpEF, care identifică pacienții anterior cu un EF de 40% sau mai mic, care se îmbunătățește cu peste 40% la testele de urmărire, pacienții ar trebui să continue să ia medicamentele pe care le luau anterior pentru HFrEF, a spus Bozkurt.

Pacienții cu risc de IC, în stadiul A după terminologia mai veche, sunt caracterizați de unul sau mai mulți factori semnificativi de risc de IC, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul sau boala coronariană, așa cum au fost în ghidurile anterioare. Dar noul document, a observat Bozkurt, adaugă pe listă cardiomiopatiile genetice și expunerea la agenți cardiotoxici.

Poate în mod surprinzător, ghidul include, de asemenea, peptide natriuretice crescute ca un indicator al riscului de IC, cu implicații pentru screening. Dovezile sugerează, a spus Bozkurt, că „pentru pacienții care prezintă risc de insuficiență cardiacă, screeningul pe bază de peptide natriuretice, urmat de îngrijire în echipă, poate preveni dezvoltarea disfuncției ventriculare stângi în insuficiența cardiacă”.

Persoanele expuse riscului de IC cuprind în mod realist o mare parte a populației, având în vedere prevalența mondială a hipertensiunii arteriale (TA), a obezității și a diabetului zaharat. Prin urmare, managementul etapei A se concentrează pe principiile stabilite ale prevenirii cardiovasculare primare, cum ar fi controlul greutății și al TA, exercițiile fizice și alegerile dietetice sănătoase.

Ei pot fi foarte eligibili pentru tratament cu inhibitori ai cotransporterului de sodiu/glucoză 2 (SGLT2), care au fost „schimbători de joc”, a spus Mann. „Acum le puteți oferi diabeticilor și va preveni insuficiența cardiacă și evenimentele CV. Nu aveam un astfel de medicament înainte, așa că cred că se pune mult accent pe tratamentul agresiv al diabetului”.

Pentru pacienții cu IC simptomatică, documentul oferă îngrijire multidisciplinară și inițierea timpurie a medicamentelor din fiecare dintre cele patru clase de medicamente. O astfel de terapie cvadruplă include un inhibitor SGLT2 împreună cu un β-blocant, un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi (MRA) și un inhibitor al sistemului renină-angiotensină (RAS): „terapiile fundamentale de bază” pentru pacienții cu HFrEF, a observat Bozkurt.

De remarcat, a spus ea, inhibitorul receptorului de angiotensină-neprilizină (ARNI) sacubitril/valsartan (incepatorNovartis) este inhibitorul RAS preferat. Dar „dacă ARNI nu poate fi utilizat, atunci utilizați inhibitori ECA”. Dacă pacienta este intolerantă la inhibitorii ECA din cauza tusei sau a angioedemului, a adăugat ea, atunci alegerea ar trebui să fie un blocant al receptorilor de angiotensină.

„Avem terapii foarte eficiente care oferă beneficii de supraviețuire și morbiditate, precum și îmbunătățiri ale calității vieții și remodelare inversă”, a observat Bozkurt. „Cel mai important mesaj este că optimizarea terapiilor, inclusiv toate aceste clase de medicamente, salvează vieți”.

Ghidul include, de asemenea, pentru prima dată, o serie de „declarații de valoare” privind rentabilitatea diferitelor terapii care atribuie un rating „de valoare mare” MRA-urilor, hidralazinei și dinitratului de izosorbid la afro-americanii auto-identificați tratați în mod optim. și terapie cu dispozitive la pacienții selectați corespunzător. Declarațiile consideră că inhibitorii SGLT2 în IC simptomatică cronică și transplantul cardiac în IC avansată rezistentă la GDMT au o valoare „intermediară”.

Declarațiile de valoare, a remarcat Bozkurt, „sunt incluse în document atunci când există dovezi; atunci când există un studiu de înaltă calitate cost-eficacitate publicat”.

Bozkurt dezvăluie primirea de onorari sau onorarii de consultanță de la Amgen, AstraZeneca, Baxter International, Bristol Myers Squibb, Sanofi Aventis, scPharmaceuticals și Vifor Pharma; deservirea unui consiliu de monitorizare a siguranței datelor pentru LivaNova SUA; și întreține alte relații cu Abbott Laboratories și Relypsa. Mann dezvăluie primirea de onorarii sau taxe de consultanță de la MyoKardia, Novartis și Novo Nordisk.

Colegiul American de Cardiologie (ACC) Sesiunea științifică 2022. P0 prezentat pe 2 aprilie 2022.

J Am Coll Cardiol. Publicat online 1 aprilie 2022. Text integral

Urmărește-l pe Steve Stiles pe Twitter: @SteveStiles2. Pentru mai multe de la theheart.org | Medscape Cardiology, urmăriți-ne Stare de nervozitate și Facebook.

Leave a Comment

Your email address will not be published.